Reflectie, openheid en zelfkritiek als papieren wapen: medisch specialisten nemen verantwoordelijkheid?
Een polemikon

Medisch specialisten in ziekenhuizen moeten elkaar jaarlijks binnen hun maatschap beoordelen over hun functioneren, staat er te lezen in de Volkskrant. “Artsen moeten met elkaar in gesprek en er moet een cultuur van openheid komen.”

Dat lijkt een geval van ‘wij van WC-eend controleren telkens de kwaliteit van WC-eend’, maar gelukkig ligt er ook nog een plan aan ten grondslag opgesteld door de Orde van Medisch Specialisten dat een bredere vorm van controle op de kwaliteit van artsen voorstelt.

Wie echter een blik werpt op het 30 pagina’s tellend rapport getiteld Optimaal functioneren van Medisch Specialisten ontdekt al spoedig dat het veel mooie woorden bevat en vol staat met prachtige aanbevelingen, maar dat het werkelijke probleem eigenlijk niet wordt benoemd: de absurde druk en prestatiedrang die het medische beroep met zich meedraagt. Niet alleen heeft de samenleving bij monde van politiek, burger en media de medische wereld constant onder een vergrootglas en bestaat er binnen de medische orde een stevig gefundeerde cultuur van top-down denken, daarnaast is er ook nog eens de medisch ethische belasting, het structurele tijd- en middelengebrek en de gigantische bureaucratie waarmee artsen te kampen hebben.

Er wordt eenvoudig gepleit in het rapport voor een ‘open cultuur’. Maar een cultuur die noodzakelijk hiërarchisch is, waarbij bijvoorbeeld in een ziekenhuis een professor aan het roer staat, gepromoveerde medisch specialisten verschillende artsen onder zich hebben, waar ANIOS hopen op een schaarse AIOS-plek en zich met veel ellebogenwerk staande moeten houden tussen constante interne en externe competitiedrang die er heerst, is het niet eenvoudig om daar even een open cultuur van te maken. Sterker nog, de overlevingscultuur de buitengewone werkdruk en de cultuur van elkaar beschermen om jezelf staande te houden, begint juist al op de onderste treden van het medisch specialisme, en wordt om het zo te zeggen met de paplepel ingegoten.

De constante roep op de noodzaak van reflectie in het rapport is vanzelfsprekend verantwoord te noemen, evenals het levenslang leren opendeuren-devies. Medisch specialisten moeten deelnemen aan methoden van reflectie en ze moeten elkaar gaan aanspreken wanneer er sprake is van’ minder optimaal functioneren’. De werkgroep stelt dat ze zich realiseert dat ‘het tot wasdom komen van deze betrekkelijk nieuwe vormen van gestructureerde zelfreflectie tijd kost, maar wijst er op dat alleen een actieve opstelling van artsen en een stimulerende omgeving in deze de introductie van de diverse instrumenten kan bespoedigen.’

Ook dit lijkt weer een miskenning van het werkelijke probleem, niet zozeer dat zelfreflectie en reflectie tijd kosten, maar dat er simpelweg geen tijd en ruimte is, zolang de werkdruk en de overlevingscultuur een noodzakelijk onderdeel vormen van de medische realiteit. Want wat verstaat men onder reflectie wanneer men bijvoorbeeld als huisarts 10 minuten de tijd heeft voor een patiënt? Want wat verstaat men onder reflectie als men als gynaecoloog nog geen twintig minuten heeft voor een slechtnieuwsgesprek, omdat het volgende slechtnieuwsgesprek zich in de wachtkamer al aandient?

Want hoeveel tijd voor bezinning en reflectie moet je uittrekken wanneer je dag in dag uit als longarts te maken hebt met patiënten die je moet mededelen dat ze niet meer zo lang te leven hebben? Of is het dan zo dat je een schild ontwikkelt, dat je je noodzakelijkerwijs moet afschermen, indekken en moet omringen met collega’s die je steunen en ondersteunen – niet alleen in specifieke gevallen, maar kost wat kost? Als dat het geval is, dan is het moeilijk om daar doorheen te breken en kan men ook niet verwachten dat er zomaar doorheen gebroken kan worden.

Het gevaar bestaat nu dat artsen de nieuwe roep tot verbetering van hun kwaliteit als het zoveelste bureaucratische speeltje zien in antwoord op de berichten in de media van medische missers. Een veilige omgeving waarin men elkaar aanspreekt op minder optimaal functioneren en elkaar ondersteunt, is ongetwijfeld een betere waarborg voor de kwaliteit van zorg dan een omgeving waarin angst bestaat voor juridische gevolgen van meldingen door medische missers. Maar ik geloof niet dat het de juridische gevolgen alleen zijn die een gevaar zijn voor de veilige omgeving, maar het risico van uitsluiting of buitensluiting door collega’s wanneer men kritisch is en lastige vragen stelt. Ook hier wordt in het rapport weer heel eenvoudig opgemerkt dat ‘een verdere cultuurverandering in de zorginstelling en bij medisch specialisten kan bijdragen aan het scheppen van die veilige leeromgeving’. Het lijkt welhaast of cultuurverandering een zaak is van enkele maanden, in plaats van enkele decennia, nog los van de al eerder door mij genoemde noodzakelijke cultuuraspecten die inherent verbonden zijn met het beroep.

Het bijhouden van reflectiedossiers, het ontwerpen van persoonlijke ontwikkelingsplannen en het voeren van ‘open gesprekken’ in een ‘open cultuur’, zijn verder niet meer dan een logisch instrumentarium dat in iedere organisatie niet zou misstaan als papieren grondslag voor kwaliteit. In de praktijk brengt dit soort bureaucratie echter nog meer druk en tijdsinvestering met zich mee, want de prangende ogen van de collega’s die gaan meekijken (en wie al niet meer) naar je functioneren is de zoveelste stressverhogende factor binnen het beroep, nog los van de hoeveelheid administratie die dit met zich gaat meebrengen. “Heb je al voldaan aan je reflectierapportagedossier? Mocht er iemand namelijk straks een uitglijder maken, dan kunnen we op zijn minst verwijzen naar het feit dat iedereen zo een dossier heeft bijgehouden”. En tenslotte, hoe kan men voorkomen dat juist binnen een gesloten groep instrumenten van reflectie niet tegen een vervelende collega in plaats van een niet functionerende collega worden ingezet?

Het is niet gezegd dat leren en reflecteren geen nuttige bezigheden zijn, integendeel, maar het vergaand formaliseren daarvan, draagt naar mijn idee niet bij aan een algeheel beter klimaat binnen de medische orde. De incidenten en de medische missers zoals ze nu tot ons komen, die zullen er absoluut niet mee verdwijnen, evenals de druk niet minder zal worden –  eerder meer.

Niemand kan tegen de inhoud van het rapport zijn, want dat bevat louter mooie opvattingen, maar zolang medici te maken hebben met leven en dood, noodzakelijke hiërarchie en ellebogenwerk, structureel tijdsgebrek voor persoonlijke verhalen van patiënten, uren aan administratie, noodzakelijke promotie om überhaupt in opleiding te komen en de media die te allen tijde in de nek blijven hijgen, moet niet de illusie worden gewekt dat met een vrolijk en quasi zelfkritisch rapport de cultuur wezenlijk kan en zal veranderen.